6698 SAYILI KVKK KAPSAMINDA İLGİLİ KİŞİ (VERİ SAHİBİ) BAŞVURU FORMU

1. Genel Açıklama

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. maddesinde sayılan haklarınızı kullanmak amacıyla, “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” uyarınca işbu formu doldurarak Muayenehanemize başvurabilirsiniz.

2. Başvuru Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

• Adı-Soyadı:
• T.C. Kimlik Numarası:
• Telefon Numarası:
• E-posta Adresi:
• Tebligata Esas Yerleşim Yeri / Adresi:

3. Muayenehanemiz ile Olan İlişkiniz

• [ ] Hasta / Danışan
• [ ] Web Sitesi Ziyaretçisi / Online Randevu Alan
• [ ] Çalışan Adayı / Tedarikçi
• [ ] Diğer: ...................................................

4. KVKK m. 11 Kapsamındaki Talebiniz

(Lütfen talebinizi ve detaylarını açıkça yazınız)

5. Başvurunun Cevaplanma Yöntemi

• [ ] Yanıtın e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
• [ ] Yanıtın fiziki adresime posta ile gönderilmesini istiyorum.

Başvuru Sahibi

• İmza:
• Tarih:

(Not: Başvurular, Ataköy Towers A Blok No:20/1 K:10 D:53 Bakırköy/İstanbul adresine fiziken/noter kanalıyla veya randevu formunda beyan ettiğiniz e-posta adresiniz üzerinden bilgi@drhasretayyildiz.com adresine iletilmelidir. Talepleriniz en geç 30 gün içinde ücretsiz sonuçlandırılacaktır.)